Viktigt vävnadsprov vid canceroperation kom aldrig fram till laboratoriet

Ett viktigt vävnadsprov, en så kallad portvaktskörtel, nådde aldrig laboratoriet efter den avslutade bröstcanceroperationen. Nu anmäler Region Västmanland händelsen enligt lex Maria eftersom både tumör och portvaktskörtel alltid ska skickas in för analys efter bröstcanceroperationer.

Portvaktskörtlar är de lymfkörtlar som nås av cancercellerna allra först om bröstcancern sprider sig. Inför en operation av bröstcancer genomförs en undersökning med ett radioaktivt läkemedel och ett blått färgämne som ska efterlikna hur cancercellerna kan spridas från ursprungstumören i bröstet till lymfknutorna i armhålan. På det viset markeras de så att kirurgen vet vilka som är portvaktskörtlarna. Sedan opereras portvaktskörtlarna och tumören i bröstet bort vid samma tillfälle och skickas därefter till en analys som ger vägledning för cancerbehandlingen.

Vid den aktuella operationen fick patienten sin tumör borttagen liksom portvaktskörteln – enligt regelverket. Men efter operationen uppdagades att enbart vävnaden från bröstet hade kommit fram till laboratoriet. Den internutredning som gjordes visade på brister i följsamhet av den obligatoriska checklistan.

Efter operationen fick patienten en omfattande tilläggsbehandling för att minska risken för återfall. Att portvaktskörteln aldrig blev analyserad anses dock inte ha haft negativ påverkan på behandlingsresultatet.

Det är extremt ovanligt att operationsvävnad förloras på väg till analys. Eftersom händelsen kunde ha medfört en allvarlig vårdskada anmäls den enligt lex Maria.

De berörda verksamheterna har granskat sina rutiner och vidtagit åtgärder för att minska risken för liknande händelser i framtiden.

För mer information kontakta:

Birgit Johansson

Chefläkare

Tel: 021- 481 88 29

Varje dag görs 4 000 - 5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

 Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.