2022-12-21 14:03Pressmeddelande

Vårdskaderisk: Anhållen tonåring fick endast träffa vikarierande läkarstudent

En anhållen tonåring fick inte den psykiatriska bedömning som borde ha gjorts och fördes utan tillräckligt kvalificerad bedömning tillbaka till häktet. Händelsen anmäls av Region Västmanland enligt lex Maria på grund av risken för allvarlig vårdskada.

Tonåringen hade anhållits som misstänkt för brott, men fördes till den barn- och ungdomspsykiatriska akutmottagningen för bedömning då man misstänkte en allvarlig psykisk störning. En vikarierande läkarstudent fick uppdraget att bedöma patientens tillstånd, men BUP-bakjouren beslutade att skicka tillbaka patienten till häktet utan att göra en egen medicinsk bedömning på plats – trots läkarstudentens önskan om att så skulle ske.

Ovanliga inom barnpsykiatrin

Sammantaget är det ovanligt att ungdomar anhålls eller häktas, och det ska om möjligt undvikas av åklagare och domstolar som beslutar om anhållande/häktning. I första hand försöker man med andra medel göra lagföringen rättssäker, som genom familjehems- eller HVB-placering under den fortsatta rättsprocessen. Ärenden av det här slaget är därför ovanliga inom barnpsykiatrin, vilket sannolikt bidragit till att rutinerna för sådana ärenden varit bristfälliga.

Fick en alltför kvalificerad arbetsuppgift

I det aktuella fallet konstateras att den vikarierande läkarstudenten, som vid tillfället var placerad vid psykiatriska akutmottagningen i introducerande syfte, fick uppgiften att själv bedöma patienten därför att övriga underläkare var upptagna. Läkarstudenten fick därmed en alltför kvalificerad arbetsuppgift och tjänstgjorde således alltför självständigt, i strid med avsikten i gällande bestämmelser. Det konstateras också att läkarstudenten inte fick det stöd som bakjouren för barnpsykiatrin borde gett.

Regionens rutiner ändras

Patienten bedöms inte ha drabbats av allvarlig vårdskada, och kom under vård inom kort. Att händelsen anmäls beror på att det vid en bristfällig bedömning av det här slaget finns risk att en allvarlig vårdskada kan inträffa, och också sådana riskärenden är anmälningspliktiga.

Region Västmanland ändrar nu rutinerna inom barnpsykiatrin för kontakt med ungdomar som är frihetsberövade i förbindelse med brott – misstänkta brott såväl som i samband med sluten ungdomsvård (ungdomsfängelse) – så att det alltid ska bli en personlig specialistbedömning i dessa fall. Vuxenpsykiatrin, som anställer de underläkare som också tjänstgör inom barnpsykiatrins akutverksamhet, ändrar sina rutiner så att  underläkare inte ska kunna få för kvalificerade arbetsuppgifter eller hamna i en alltför självständig roll. Klinikerna konstaterar också att samarbetet dem emellan behöver förstärkas, och förnyar därför sitt samarbetsavtal och har initierat fortbildningsinsatser. Sammantaget bedöms åtgärderna förhindra att liknande händelser inträffar igen.

För mer information:

Fredrik Åberg. Chefläkare
Telefon: 021- 17 56 70

Varje dag görs 4 000 - 5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

 Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.



Om Region Västmanland

Region Västmanlands huvuduppgift är att bidra till ett gott liv för västmanlänningar. Det gör vi genom att arbeta med hälso- och sjukvård, tandvård, utbildning, kultur, näringslivsfrågor, kollektivtrafik, regional hållbar utveckling. Västmanland har ett centralt läge i Mälardalen. Här finns bra boende, service och kommunikationer samt goda förutsättningar för en rik fritid.


Presskontakt

Presskontakt dagtid
Presskontakt dagtid
Vardagar kl 08 - 16:30.