Tvångsvårdad patient släpptes inte från fastspänning som beslutat

Region Västmanland har Lex Maria-anmält en händelse där en tvångsvårdad patient inom den slutna vuxenpsykiatriska vården i Västerås bedömdes vara en omedelbar fara för sig själv eller andra och därför spändes fast med bälte enligt lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård.

Läkemedelsbehandling gavs med tvång, vilket ledde till att patienten blev lugnad. Beslut fattades då om att hen skulle släppas loss ur bälte när situationen bedömdes vara tryggad efter cirka en timme.

Patienten var sovande så fastspänningen släpptes- men endast delvis. När natten gått upptäcktes att patienten fortfarande var fastspänd över midjan/bäckenet, vilket uppdagades först när patienten själv påtalade det vid tillsyn och önskade släppas helt.

Händelsen utreddes omedelbart och det konstaterades då att dokumentationen av beslutande läkare varit bristfällig- även om den bristfälliga dokumentationen inte i sig orsakade felet. Utredningen slår också fast att rutinen vid losstagande - inte bara vid fastspännande - måste vara tydlig och göras säkrare. Arbetet med att införa tydligare och säkrare rutiner för losstagande har startat.

Det konstateras vidare att en ansträngd arbetssituation för den beslutsfattande överläkaren sannolikt bidragit till att dokumentationen blivit bristfällig. Specialistläkarbemanningen inom slutenvården förstärks från årsskiftet.