Syrgasen kopplades inte in korrekt – patient avled sannolikt till följd av syrebrist 

Den svårt sjuka patienten inkom till sjukhuset med tilltagande allmän försämring, samt svåra andningsbesvär som gjorde det nödvändigt med en konstant tillförsel av syrgas.  

För att lindra symptomen planerade man att tappa ur den vätska som fanns i lungsäcken, en åtgärd som krävde omkoppling till ett annat syrgasuttag. Men omkopplingen blev inte korrekt genomförd vilket ledde till att patienten inte fick syre. Enligt den interna utredningen avled patienten sannolikt till följd av syrebrist.  

Med anledning av händelsen har den berörda kliniken satsat på en rad åtgärder, bland annat en förbättrad teknisk lösning för syrgashanteringen samt en obligatorisk utbildning i praktisk hantering av medicinska gaser. 

 För mer information: 

Birgit Johansson, chefläkare 

Telefon: 021- 481 88 29 

Varje dag görs 4 000–5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.