Sökte för bröst- och buksmärtor – men hjärnblödning misstänkes aldrig

En person som sökte sjukvård för bröst- och buksmärtor bedömdes lida av svår förstoppning samt en hjärtmuskelinflammation utlöst av covid-19. Men eftersom det saknades symtom på hjärnblödning väcktes aldrig någon misstanke om det. Några dagar senare försämrades patienten och sökte återigen sjukvården – som då kunde konstatera en hjärnblödning. Region Västmanland anmäler nu händelsen enligt lex Maria utifrån fördröjd diagnos med risk för allvarlig vårdskada.

Den coviddrabbade personen inkom akut till sjukvården med tryckande bröstsmärtor, feber, trötthet och buksmärtor. Eftersom en hjärtinfarkt misstänkes genomfördes omfattande undersökningar och samtidigt sattes blodförtunnande läkemedel in.

Men då ingen hjärtinfarkt kunde bekräftas avslutades den blodförtunnande behandlingen – istället misstänktes hjärtmuskelinflammation utlöst av covid-19. Och patientens tilltagande svåra buksmärtor visade sig vara en svår förstoppning.

Dessutom upplevde patienten svaghet i ett ben, men det bedömdes vara en del av den allmänna svagheten i samband med de övriga besvären.  Någon misstanke om en hjärnblödning väcktes aldrig eftersom det saknades tydliga bortfallssymtom.

Några dagar efter utskrivningen sökte patienten på nytt akutsjukvården för minskad känsel och kraft i sitt ben. Röntgenundersökningen visade på en hjärnblödning, vilket ledde till omedelbart omhändertagande samt en successiv förbättring av patientens tillstånd.

I den utredning som gjordes inom verksamheten gick det inte att exakt kartlägga orsaken till patientens hjärnblödning, eller när den ägde rum. Misstanken är att den inträffade under vårdtiden, och att diagnosen således blev fördröjd.

Den berörda verksamheten har nu genomfört utbildningar för att minska risken för liknande händelser i framtiden.

För mer information kontakta:

Birgit Johansson

Chefläkare

Tel: 021- 481 88 29

Varje dag görs 4 000 - 5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

 Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.