Sänggrind fungerade inte – ben amputerades efter fall

En patient som vårdades på akutmottagningen tog tag i en sänggrind för att vända sig i sängen. Men grinden gav vika och patienten föll till golvet och ådrog sig en lårbensfraktur som ledde till att benet behövde amputeras några dagar senare. Region Västmanland anmäler nu händelsen enligt lex Maria.

Under tiden på akutmottagningen låg patienten på en brits där sänggrindar användes. Efter en kortare tid hittades patienten på golvet och berättade om smärta i höger ben. Röntgenundersökningen visade på benbrott, och efter några dygn på en vårdavdelning var man tvungen att amputera benet på grund av skadan.

Regionens utredning visade att sänggrinden inte fungerade som den skulle, och att rutinerna för att kontrollera funktionen inte varit tillräckliga.

Efter det inträffade gjordes en översyn av alla sänggrindar på akutmottagningen – och därutöver har det införts rutiner för regelbunden funktionskontroll av grindarna.                     

Mats Stenberg

Chefläkare

Telefon: 021-17 41 15

Varje dag görs 4 000 - 5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

 Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.