​Röntgensvar uppmärksammades inte

Landstinget Västmanland har anmält en händelse från 2013 där ett röntgensvar som beskrev en centimeterstor förändring på en lungan inte uppmärksammades.

Röntgenundersökningen gjordes i samband med att patienten vårdades på Västmanlands sjukhus på hjärtavdelningen. Svaret på undersökningen skickades på papper till den remitterande kliniken som emellertid inte uppmärksammade det. Inte heller blev svaret inskannat i det elektroniska journalsystemet.

Först 1,5 år senare i samband med en planerad kontroll på sjukhuset upptäcktes misstaget. Det visade sig att njurcancern spridit sig till lungan. Patienten opererades och går nu på fortsatta kontroller.

Enligt den Lex Maria-anmälan som landstinget gjort kan något liknande inte hända i dag, eftersom röntgensvar inte längre skrivs på papper utan är integrerat i den elektroniska journalen.

För ytterligare information kontakta

Johan Nordmark, chefläkare
021-17 46 41

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Varje dag görs 4 000-5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel.
Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Landstinget Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra Lex Maria-anmälningar är ett led i landstingets långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en Lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.