Röntgenförväxling: Permanent tand drogs ut i stället för mjölktand

Planen var att en mjölktand skulle tas bort men vid tandläkarbesöket kom i stället ett av barnets permanenta tänder att dras ut. Misstaget inträffade vid röntgenundersökningen då mjölktanden förväxlades med en av de permanenta tänderna. Region Västmanland anmäler nu händelsen enligt lex Maria.

Barnet var i kontakt med Folktandvården i Västmanland för en tandreglering men på grund av trångt om utrymme i käken bestämdes ett en mjölktand skulle dras ut för att underlätta regleringen.

Men i samband med röntgenundersökningen inför ingreppet förväxlades den mjölktand som skulle tas bort med en av de permanenta tänderna, som därmed gick förlorad.

I lex Maria - anmälan framgår att det i vilket fall som helst fanns planer på att i ett senare skede ta bort en tand på vardera sidan av käken på grund av det bristande utrymmet för att underlätta den kommande tandregleringen. Även om det inträffade inte förorsakade några påtagliga konsekvenser för patienten rör det sig likväl om ett misstag som behöver anmälas enligt rutinerna för lex Maria.  

För mer information:

Ann-Mari Fahlgren, lex Maria- ansvarig tandläkare vid Folktandvården AB

Telefon: 021-17 67 80

Varje dag görs 4 000–5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.