Region Västmanland anmäler enligt lex Maria ett dödsfall på vårdavdelning

Region Västmanland har anmält ett händelseförlopp enligt lex Maria då en äldre patient avlidit under pågående vård.

Anmälan gäller ett händelseförlopp där en äldre patient avled under pågående vård för andningsbesvär. Patienten utreddes för misstänkt infektion eller lungsjukdom och behandlades med syrgas. Under vårdtiden försämrades patienten successivt, syrgasbehovet ökade och patienten avled.

Om patienten flyttats till en avdelning med större möjlighet till intensifierad övervakning när försämringen inträdde hade chansen till överlevnad sannolikt varit större även om det är oklart om utgången faktiskt blivit en annan.

Den efterföljande utredningen av händelseförloppet har visat att det fanns brister i journaldokumentationen och i kommunikationen mellan yrkeskategorier.

Kontaktperson:

Johan Nordmark, Chefläkare
Tel. 021 - 17 46 41
 

Varje dag görs 4 000 - 5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.