Permanent tand feltolkades som mjölktand – togs bort

En permanent tand hos ett barn tolkades som en mjölktand och togs bort.  Nu anmäler Folktandvården AB händelsen som allvarlig vårdskada enligt lex Maria.

Vid en undersökning hos tandregleringsspecialisten visade det sig att barnets framväxande hörntänder i överkäken var på väg ut i fel riktning. Därför rekommenderades att fyra mjölktänder skulle tas bort för att underlätta framväxten av de permanenta hörntänderna.

Några månader senare, när ingreppet väl skulle genomföras, hade en av de fyra mjölktänderna i överkäken redan lossnat och en permanent tand växt upp. Men istället för att kontrollera mot aktuella röntgenbilder förlitade sig tandläkaren helt och hållet på utlåtandet från specialisten, och tog därmed bort den permanenta tanden i tron att det rörde sig om en mjölktand.

I sin anmälan till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, konstaterar Folktandvården  att konsekvensen av den felaktiga behandlingen innebär att barnet kan behöva få tandimplantat eller tandreglering - eller en kombination av de båda åtgärderna för att åtgärda skadan.

Folktandvården har nu granskat sina rutiner och vidtagit åtgärder för att minska risken för liknande händelser i framtiden.

För mer information:

Ann-Mari Fahlgren

Distriktstandläkare, lex Maria - anmälningsansvarig

FTV Västmanland AB

021 - 17 67 80

Varje dag görs 4 000 - 5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten. Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.