Patient hölls avskild trots att laga beslut om avskiljande saknades

En patient togs in för rättspsykiatrisk sjukhusvård vid rättspsykiatriska kliniken i Sala. Eftersom man inte visste om patienten hade covid-19 placerades patienten för sig själv och personalen valde då att använda ett så kallat häktesrum vid avdelningen utan att läkare hade beslutat om avskiljning från medpatienterna.

Beslut om avskiljning vid rättspsykiatrisk vård kan fattas av psykiater med uppdrag från chefsöverläkaren om patienten är hotfull, våldsam eller störande för medpatienter, eller om patienten bedöms vara smittsam, av smittskyddsläkaren.

Saken upptäcktes därför att personalen hade stängt av patientlarmet från häktesrummet pga av en tidigare patients idoga ringande ”på klockan” och patienten klagade över att ha haft svårt att få kontakt med personalen utanför rummet, utöver de halvtimmesvisa tillsyner som gjordes av hen. Patienten fick utan laga stöd vistas ett halvt dygn utan möjlighet till kontakt med medpatienter.

Rättspsykiatriska kliniken har efter händelsen ändrat sina rutiner för larmanordningarna för patienter samt ändrat sina inskrivningsrutiner.

Ärendet anmäls enligt lex Maria.

Kontakt:

Fredrik Åberg. Chefläkare

Tel. 021 -17 56 70

Varje dag görs 4 000 - 5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

 Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat