Patient fick osteril kontrastvätska i blodet

Landstinget har anmält en händelse enligt Lex Maria där en patient fick osteril kontrastvätska direkt i blodet istället för via en magsond. Misstaget hade kunnat orsaka patienten skada.

Händelsen inträffade på Västmanlands sjukhus Västerås inför en röntgenundersökning. En sjuksköterska delegerade uppgiften till en undersköterska på avdelningen att ge patienten den osterila kontrastmedel via en magsond. Av oklar anledning gav undersköterskan  i stället medlet direkt i blodet via en venkateter.

När misstaget upptäcktes kontaktades bl a Giftinformationscentralen och observationen av patienten intensifierades. Patienten verkade emellertid inte ha påverkats av händelsen.

Egentligen ska sondsprutor inte kunna användas på venkatetrar, men i detta fall användes en särskild spruta med fattning som passade. Avdelningen har sedan händelsen vidtagit åtgärder för att misstaget inte ska upprepas.

För mer information kontakta:

Per Weitz, chefläkare
021-17 45 16

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Varje dag görs 4 000-5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel.
Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Landstinget Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra Lex Maria-anmälningar är ett led i landstingets långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en Lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.