Patient fick hjärtstopp i väntan på röntgen

Region Västmanland har lex Maria-anmält en händelse när en äldre multisjuk patient som vårdades på sjukhuset drabbades av hjärtstopp och avled i väntan på en akut röntgenundersökning.

Utredningen som gjorts visar på flera brister, bl a att syrgastillförseln inte hade kopplats över från portabel syrgastub till fast vägguttag och att syrgasen i syrgastuben tagit slut under väntetiden. Dessutom hade patienten dubbelsidig lunginflammation förutom sedan tidigare känd lungsjukdom.

Syrebristen kan ha bidragit till uppkomsten av akut cirkulationssvikt och därmed till patientens död.

Berörda verksamheter har vidtagit en rad åtgärder för att förhindra att något liknande händer igen.

För mer information kontakta:

Johan Nordmark, chefläkare
021-17 46 41

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Varje dag görs 4 000 - 5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel.
Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i landstingets långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.