Patient fick för starkt smärtstillande läkemedel

Region Västmanland har anmält en händelse enligt lex Maria där kassetter med morfinpreparat till smärtpump förväxlades och en patient fick ett läkemedel som är betydligt mer potent än det ordinerade.

Misstaget upptäcktes när kassetten med det starkare läkemedlet som beställts några dagar tidigare saknades och sedermera återfanns i patientens smärtpump.

Den aktuella patienten tog ingen skada av händelsen men bedömningen är att händelsen hade kunnat leda till allvarlig vårdskada.

Den efterföljande utredningen visar att förpackningarna med de båda läkemedlen var närmast identiska och hade förvarats mycket nära varandra i kylskåpet.  Dessutom hade inte dubbelkontroll skett vid byte av kassett enligt gällande rutiner.

Verksamheten har efter händelsen ändrat placering av läkemedelskassetterna till olika hyllor och skärpt rutinerna.

För mer information kontakta

Johan Nordmark, chefläkare
Tel. 021- 17 46 41