Patient fick för kraftig medicinering - kan ha orsakat hjärtinfarkt

En patient fick för kraftig sömngivande läkemedelsbehandling under psykiatrisk tvångsvård. Läkemedelsbehandlingen kan ha lett till en lindrig hjärtinfarkt. Nu anmäler Region Västmanland händelsen enligt lex Maria.

En äldre person med flera kroppsliga sjukdomar togs in för psykiatrisk tvångsvård med anledning av förvirring och förföljelsetankar (paranoia). Sömnbrist bedömdes vara en viktig faktor att komma till rätta med för att häva det psykotiska och förvirrade tillståndet. Trots att patienten gavs allt kraftfullare sömngivande medicinering under ett dygn, kom inte patienten i sammanhängande sömn, och var till slut gravt förvirrad och psykotisk.

Tjänstgörande sjuksköterska tillkallade tjänstgörande läkare, en AT-läkare. AT-läkaren fick återkommande ordinationer från bakjouren, som dock inte inställde sig för att själv undersöka patienten, trots begäran från sjuksköterskan och AT-läkaren. Läkemedelsbehandlingen trappades upp till en nivå som medförde att patienten blev medvetslös och fick försämrad andningsförmåga.

Patienten fördes akut över till medicinkliniken, och där konstaterades en pågående, lindring hjärtinfarkt.

Huruvida hjärtinfarkten debuterat tidigare eller utlösts av den kraftfulla läkemedelsbehandlingen går inte att fastställa i efterhand. Patienten överlevde, återhämtade sig och kunde skrivas ut. Flera faktorer har bidragit till det inträffade. Bland annat att bakjourstjänstgörande läkare, en inhyrd läkare, haft en alltför stor arbetsbörda kring tiden för det inträffade och skulle fortsätta arbeta dagen efter den aktuella nattliga händelsen. Efter det inträffade har läkarnas tjänstgöringsbörda minskats betydligt och stödet för AT-läkare förbättrats. Händelsen anmäls enligt lex. Maria.

Kontakt:

Fredrik Åberg. Chefläkare

Tel. 021 -17 56 70

Varje dag görs 4 000 - 5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

 Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.