​Patient fick fel blodkomponent

En händelse där en patient vid en blodtransfusion av misstag fick en annan patients blodkomponent har Lex Maria-anmälts till Inspektionen för vård och omsorg. Den drabbade patienten fick inga men av misstaget.

Händelsen inträffade 2014. Flera medarbetare på avdelningen – en undersköterska, två sjuksköterskor och en biomedicinsk analytiker – var på olika sätt delaktiga i samband med blodtransfusionen. Trots kontroller av bl a patientens identitet och blodkomponenten var det något som gick fel, exakt vad har inte kunnat fastställas.

Till saken hör att en sjuksköterska noterade att patientens blodgrupp inte överensstämde med blodkomponentens blodgrupp, men fick vid kontroll besked att blodgrupperna var kompatibla.

Misstaget upptäcktes morgonen efter. Efter konsultation med Laboratoriemedicin beslutades att ingen vidare åtgärd skulle vidtas utan patienten kunde skrivas ut.

Efter händelsen har kliniken vidtagit olika åtgärder för att misstaget inte ska upprepas.

För mer information kontakta:

Per Weitz, chefläkare
021-17 45 16

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Varje dag görs 4 000-5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel.
Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Landstinget Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra Lex Maria-anmälningar är ett led i landstingets långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en Lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.