Patient bröt armen under datortomografiundersökning

Under en datortomografiundersökning hade patientens arm inte säkrats med stödband, vilket ledde till att den föll ned och bröts. Rutinen att använda stödband under hela undersökningen följdes inte. Region Västmanland lex Maria-anmäler nu händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

En patient med flera sjukdomstillstånd vårdades på sjukhus och genomgick under tiden på sjukhuset flera datortomografiundersökningar. Vid ett av tillfällena föll patientens arm ned under undersökningen, vilket noterades av personalen varefter armen spändes fast med ett stödband. Vid den efterföljande röntgenundersökningen av armen visade det sig att patienten fått ett armbrott, som dock inte behövde opereras.

Händelsen inträffade under covid-19-pandemin och stödbandet hade tagits bort för att minska risken för smittspridning. Röntgenklinikens utredning har visat att skadan hade kunnat undvikas om stödband använts i enlighet med de rutiner som fanns vid tillfället. 

För att förhindra att liknande händelser inträffar igen har röntgenkliniken uppdaterat rutinen för användande av stödband. Dessutom har kliniken börjat använda en ny typ av stödband som är lättare att använda och rengöra.

För mer information:

Mats Stenberg. Chefläkare.

Telefon: 021-17 41 15

Varje dag görs 4 000 - 5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

 Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.