Njurtumör missades vid undersökningar som var inriktade mot prostata  

En patient som genomgick magnet- och gammakameraundersökning för att utreda prostatacancer blev fyra år senare diagnosticerad med spridd njurcancer. Region Västmanland anmäler nu händelsen enligt lex Maria, eftersom kirurgisk behandling kanske hade varit möjlig om tumören hade upptäckts i ett tidigare skede.  

Vid en eftergranskning av bilderna från prostataundersökningen kunde man konstatera att njurtumören hade funnits där redan fyra år tidigare – men missades då undersökningarna inte var avsedda att undersöka njurarna. När njurcancern slutligen upptäcktes hade den redan hunnit sprida sig och bedöms som icke botbar.  

Stor utmaning upptäcka bifynd

Att upptäcka bifynd vid röntgenundersökningar är en stor utmaning eftersom mängden bildmaterial är omfattande och fokus är riktat mot det som är målet för undersökningen vid just det tillfället. I det aktuella fallet fanns ingen misstanke om njurtumör, vilket bidrog till att förändringen kunde missas.  

Bättre bildkvalitet idag

Tack vare den tekniska utvecklingen det senaste decenniet har möjligheten att upptäcka bifynd ökat avsevärt till följd av förbättrad bildkvalitet. Verksamhetens utredning har visat att rutinerna för granskning av möjliga bifynd inte har hållit jämna steg med denna tekniska utveckling.

Efter händelsen har den berörda personalen genomgått utbildning och nya rutiner har upprättats för att undvika att något liknande ska kunna hända igen. 

För mer information:
Anders Krifors, chefläkare

Telefon: 021- 17 36 94

Varje dag görs 4 000–5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.