Njursvikt och dialys kunde ha undvikits med bättre kontroll och ändrad läkemedelsbehandling

En patient fick njursvikt och behövde vårdas med dialys efter en omfattande behandling med bland annat blodtrycks- och blodsockersänkande läkemedel. Nu anmäler Region Västmanland händelsen enligt lex Maria eftersom en tätare kontroll av njurfunktionen – med justerad läkemedelsbehandling – sannolikt hade minskat risken för njursvikt och dialys.

Patienten inkom akut till sjukhuset efter att ha fallit i hemmet – och vårdades sedan för stroke, mycket högt blodtryck och kraftigt förhöjda blodsockervärden. En omfattande behandling medförde en snabb förbättring vilket gjorde det möjligt att förflytta patienten till en vårdenhet med fokus på rehabilitering efter stroke.

Men under den pågående eftervården blev patienten återigen sämre, och en utredning visade akut njursvikt som omedelbart behandlades med dialys. Patientens njurfunktion är nu återställd utan behov av fortsatt dialysbehandling. Orsaken till den akuta njursvikten bedöms vara vätskebrist i kombination med de nyinsatta läkemedlen.

En utredning visade på brister i uppföljning av bland annat njurfunktion och vätskebalans. De normala njurvärdena vid ankomsten till sjukhuset bidrog sannolikt till att patienten inte bedömdes vara i riskzonen för allvarlig njurpåverkan.

De berörda verksamheterna har granskat sina rutiner och vidtagit åtgärder för att minska risken för liknande händelser i framtiden.

För mer information kontakta:

Birgit Johansson

Chefläkare
Tel: 021- 481 88 29

Varje dag görs 4 000 - 5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

 Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.