Misstanke om återfall av diafragmabråck väcktes inte

Barnet opererades som nyfödd för diafragmabråck och inkom akut några månader efter operationen i försämrat allmäntillstånd. Tanken på att det kunde röra sig om ett återfall av barnets tidigare opererade diafragmabråck väcktes dock inte. Efter samråd med barnkirurgen och förnyad röntgen uppdagades återfallet. Barnet överfördes till universitetssjukhus för förnyad kirurgi.

Om reoperationen blivit fördröjd är oklart, men eftersom allvarlig vårdskada kunnat bli följden lex Maria-anmäler Region Västmanland händelsen i syfte att bidra till lärande och ökad patientsäkerhet.

Berörda verksamheter har granskat sina rutiner och har vidtagit åtgärder för att minska risken för liknande händelser i framtiden.

För mer information kontakta:

Birgit Johansson

Chefläkare

Tel: 021-4818829

Varje dag görs 4 000 - 5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten. Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.