Livmoderhalscancer kunde ha förhindrats – om riktlinjerna efterlevts

Trots regelbunden uppföljning efter tidigare cellförändringar utvecklade patienten en livmoderhalscancer – vilket sannolikt hade kunnat undvikas om behandlingsriktlinjerna följts fullt ut. Därför anmäler Region Västmanland händelsen enligt lex Maria.

Region Västmanland erbjuder kvinnor äldre än 23 år att genomgå regelbunden så kallad gynekologisk cellprovtagning, vilket innebär att ett cellprov tas från livmoderhalsen. Syftet är att upptäcka tidiga cellförändringar som skulle kunna leda till livmoderhalscancer. Vid vissa avvikelser i cellprovet återkallas kvinnan för vidare utredning, behandling eller tätare uppföljning.

Allvarliga avvikelser i cellprovet

Patienten diagnostiserades med allvarliga avvikelser i cellprovet och genomgick ett kirurgiskt ingrepp för att ta bort cellförändringar. Då det fanns enbart lätta cellförändringar kvar efter operationen valde man att följa patienten med regelbundna och omfattande kontroller under flera år.  På grund av återkommande avvikelser i cellprovet genomfördes ett förnyad kirurgiskt ingrepp där undersökningen visade att det fanns tecken till livmoderhalscancer. Därefter visade en fördjupad undersökning ett tidigt stadium av sjukdomen, och patienten fick genomgå en botande behandling.

Tydliga riktlinjer

Region Västmanland har tydliga riktlinjer för handläggning av cellförändringar som kräver vidare utredning och behandling. Dessa lokala riktlinjer följer det nationella vårdprogrammet för förebyggande av livmoderhalscancer. Den interna utredning som gjordes i den berörda verksamheten kunde dock visa att det fanns brister i behandlingen av patientens cellförändringar.

Det har därför vidtagits åtgärder för att minska risken för liknande händelser i framtiden.

För mer information kontakta:

Birgit Johansson, Chefläkare
Tel: 021- 481 88 29

Varje dag görs 4 000 - 5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

 Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat