Lex Maria: Venkateter byttes inte enligt rutin - fick blodförgiftning
Region Västmanland har lex Mariaanmält en händelse där en patient drabbades av blodförgiftning, sepsis, på grund av en infekterad perifer venkateter – en kateter som sätts i ven på handen eller armvecket. Regionens utredning har inte kunnat ge något svar på varför rutinen för kateterskötsel inte följdes.
Patienten uppsökte en akutmottagning och fick då en venkateter placerad i ett armveck. Fyra dagar senare drabbades patienten av feber och frossa samt rodnad i armvecket. Den kateter som hade satts in fyra dagar tidigare var fortfarande kvar och togs därför bort. Men patienten hade då fått blodförgiftning vilket krävde flera veckors sjukhusvård.
Regionen konstaterar att det inte finns några noteringar i journalen om att katetern använts eller inspekterats under de sista två dagarna av de totalt fyra dagar den satt i armvecket. Enligt rutinen ska en perifer venkateter alltid avlägsnas när den inte längre används, och måste dessutom bytas efter tre dygn. Därutöver ska den inspekteras minst var åttonde timme och avlägsnas vid tecken på infektion. Journalgranskningen talar för att den varken inspekterades eller togs bort och inte heller byttes enligt rutin, vilket sammantaget kan ha bidragit till uppkomsten av infektionen.
Verksamheten följer bland annat upp följsamheten till riktlinjer och rutiner. Dessutom planeras ett förvaltningsövergripande förbättringsarbete för att uppmärksamma perifera venkatetrar som en riskfaktor för vårdrelaterade infektioner.
För mer information
Johan Nordmark, chefläkare
021-17 46 41
Varje dag görs 4 000-5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.
Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.
Om Region Västmanland
Region Västmanlands huvuduppgift är att bidra till ett gott liv för västmanlänningar. Det gör vi genom att arbeta med hälso- och sjukvård, tandvård, utbildning, kultur, näringslivsfrågor, kollektivtrafik, regional hållbar utveckling. Västmanland har ett centralt läge i Mälardalen. Här finns bra boende, service och kommunikationer samt goda förutsättningar för en rik fritid.
Presskontakt
Powered by Notified