Lex Maria: Tumörupptäckt i början av pandemin utreddes aldrig

I början av pandemin upptäcktes en misstänkt lungtumör hos en äldre multisjuk patient, men ingen utredning startade. Som ett bifynd vid en annan undersökning 1,5 år senare visade det sig då att tumören vuxit – men ingen eventuellt botande behandling var längre möjlig och patienten avled en kort tid därefter. Region Västmanland anmäler nu händelsen enligt lex Maria, men konstaterar samtidigt att det inte är möjligt att exakt slå fast vad som hände eftersom dokumentationen brister, vilket kan förklaras med situationen i början av pandemin.

När den äldre multisjuka patienten kom till sjukhuset i mars 2020 kunde man konstatera covid-19, men även en misstänkt tumör på tre centimeter i den ena lungan. Det blev dock ingen mer utredning av tumörmisstanken och patienten skrevs senare ut efter att ha tillfrisknat från covid.

Avled efter några veckor med palliativ vård

Ett och ett halvt år senare lades patienten återigen in på sjukhus efter fall i hemmet. Vid den traumaröntgen som gjordes visade det sig att det nu fanns en lungtumör på tio centimeter, men på grund av patientens dåliga tillstånd i övrigt samt statusen på tumören var botande behandling inte längre möjlig. Efter några veckor med palliativ vård avled patienten.

Svårt pandemiläge och den mänskliga faktorn

I sin utredning slår regionen fast att det finns dokumentationsluckor kring vården av patienten från mars 2020, dels om röntgenfyndet i sig, dels om samtal med patienten.

Regionens bedömning är att det kunde ha varit möjligt att erbjuda patienten en möjlig botande behandling om ärendet hade remitterats vidare. Att så inte blev fallet kan enligt utredningen sannolikt förklaras med påverkade omgivande faktorer och den mänskliga faktorn.

I början av pandemin lades många patienter in på sjukhuset – samtidigt som rutiner och arbetssätt ofta förändrades. På grund av smittrisken fick inte anteckningspapper tas med in på rummen vilket innebar att varje läkare behövde dokumentera utifrån sin minnesbild efter att ronderna var avklarade.

För mer information:

Birgit Johansson

Chefläkare

Telefon: 021-481 88 29

Varje dag görs 4 000–5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.