Lex Maria: Syrebrist möjlig orsak till hjärtstopp

Region Västmanland lex Maria-anmäler en händelse där en svårt sjuk patient drabbades av hjärtstopp i samband med en undersökning – troligtvis till följd av syrebrist då den centrala syrgasen aldrig kopplades in och gastuben som kom med patienten tog slut. Regionens utredning visar att det brast vid hanteringen av medicinsk syrgas, men även vid riskbedömningen av patienter med högt syrgasbehov. Dessutom brast kommunikation mellan olika personalgrupper.

Under vårdtiden sjönk syremättnaden i blodet vilket gjorde det nödvändigt med en konstant tillförsel av syrgas. Efter att ha stabiliserats skulle patienten undersökas på en annan avdelning, och under transporten dit följde det med en syrgastub. Men när patienten kom fram blev den centrala syrgasen i undersökningsrummet aldrig inkopplad, och efterhand tog syrgasen i den medförda tuben slut.

Därefter drabbades patienten av ett hjärtstopp – troligtvis på grund av syrebristen, även om andra orsaker inte kan uteslutas. Hjärtlungräddning genomfördes framgångsrikt, men patienten avled senare till följd av sin grundsjukdom. 

Avsteg från rutiner

Den interna utredningen visar på avsteg från rutiner för hantering av medicinsk syrgas, riskbedömning av patienter med högt syrgasbehov och kommunikation mellan olika personalgrupper. 

Då syrgasflaskan tog slut under undersökningen och ingen omkoppling till central medicinsk gas gjordes anmäler Region Västmanland händelsen enligt lex Maria då de berörda verksamheterna varken säkerställde en säker transport eller undersökning. 

 För mer information:  

Birgit Johansson, chefläkare  

Telefon: 021- 481 88 29  

 Varje dag görs 4 000–5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.