Lex Maria: Programvarufel kunde ha lett till missad bröstcancer 

Ett fel i programvaran för bröstcancerscreening ledde till att en kvinna fick ett så kallat bedömningsbeslut innan hennes bilder var färdiggranskade. I efterhand visade det sig att beslutet var riktigt, men Region Västmanland anmäler ändå fallet enligt lex Maria. Om undersökningen hade visat på cancer kunde felet ha lett till en allvarlig vårdskada. 

Felet finns i den programvara för bröstcancerscreening som används i de flesta av Sveriges regioner, och i ett fåtal fall under perioden 2021–2024 har det lett till att bedömningsbeslut tagits innan bilder varit färdiggranskade. 

Agerade omedelbart– intern utredning

Bröstenheten i Region Västmanland agerade omedelbart när felet upptäcktes och inledde en intern utredning med stöd från leverantören för att kartlägga vilka undersökningar som påverkats. Det visade sig att endast en kvinna hade fått ett beslut innan hennes bilder var färdiggranskade. Kvinnan har blivit informerad om det inträffade.

I efterhand har beslutet bekräftats vara korrekt, vilket innebär att ingen patient i Region Västmanland fått en felaktig bedömning. Om undersökningen däremot hade visat tecken på cancer kunde felet ha lett till en allvarlig vårdskada, varför regionen anmäler händelsen enligt lex Maria.  

Eftersom felet rör en medicinteknisk produkt har även en anmälan skickats till Läkemedelsverket. 

För mer information: 

Anders Krifors, chefläkare 

Telefon: 021-17 36 94

Joakim Ramos, verksamhetschef, Bröstradiologiska kliniken 

Telefon: 021-17 63 76

 Varje dag görs 4 000–5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.