Lex Maria: Patient med ryggsmärtor avled – oupptäckt tunntarmsskada bakom dödsfallet

En patient lades in på sjukhus med ryggsmärtor men avled kort därefter. Region Västmanland anmäler nu händelsen enligt lex Maria då obduktionen visade en tunntarmsskada – vilket inte hade diagnosticerats under vårdtiden.

En person inkom akut till sjukvården på grund av ryggsmärtor som hade pågått i cirka ett dygn. En kroppslig undersökning visade inget avvikande, och besvären tolkades initialt som muskelvärk. Då blodprover visade förhöjda inflammationsvärden genomfördes en skiktröntgen av lungorna, men det sågs varken någon propp eller tecken på lunginflammation. Patienten lades in på sjukhuset för observation.

Nästföljande dag hade patienten feber och viss andningspåverkan, varför man påbörjade behandling med antibiotika utifrån misstanke om begynnande lunginflammation, även om diagnosen bedömdes som oklar. Samma kväll försämrades patientens tillstånd hastigt, varvid patienten flyttades till intensivvårdsavdelningen – och avled där kort därefter. Senare kunde en obduktion visa att det hade skett en tunntarmsinfarkt med efterföljande hål i tarmen.

Inga symtom från magen eller misstanke om bukproblem

Den utredning som gjordes inom verksamheten visade att man vid en eftergranskning av skiktröntgenbilderna kunde observera luft i övre delen av buken. Detta hade missats eftersom undersökningen inte var riktad mot buken då det inte fanns några symtom från magen eller misstanke om bukproblem.

Sammantaget rör det sig om en försenad diagnos med tragiska konsekvenser, där utfallet kunde ha blivit annorlunda om diagnosen ställts tidigare. Som en följd kommer utbildning att genomföras för att påtala vikten av att överväga flera diagnoser i oklara fall. I det aktuella fallet saknades många av de typiska symtom som vanligtvis ses vid tunntarmsinfarkt, vilket sannolikt bidrog till att diagnosen missades.

Regionen arbetar för att stärka den diagnostiska säkerheten – processen att noggrant och korrekt fastställa en patients diagnos. Diagnostisk säkerhet var också temat för årets patientsäkerhetsdag.

För mer information:

Anders Krifors

Chefläkare

Telefon: 021-17 36 94

Varje dag görs 4 000–5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat