Lex Maria: Patient lämnades utan övervakning – föll ur sängen och avled av hjärnblödning 

En patient på den geriatriska akutvårdsavdelningen föll ur sin säng i samband med ett besök på den kärlkirurgiska mottagningen och avled senare av en hjärnblödning orsakad av fallet. En intern utredning visar att rutinerna för övervakning i samband med undersökningar på andra enheter inte följdes, och regionen anmäler nu händelsen enligt lex Maria. 

Patienten, som på grund av oro och förvirring var i behov av extra övervakning, transporterades i sin säng till kärlmottagningen för en planerad bedömning av en misstänkt blodförsörjningsrubbning i ett av benen.

Eftersom patienten var lugnare  just vid tillfället följdes den inte åt av någon personal under transporten – ett beslut man fattade på grund av att det rådde hög arbetsbelastning i övrigt. Det innebar att patienten blev lämnad ensam i rummet när undersökningen var klar, och strax därefter återfanns på golvet.

En skiktröntgen av hjärnan visade att fallet hade orsakat en hjärnblödning. De följande dagarna försämrades tillståndet, och patienten avled sedermera till följd av hjärnblödningen. 

Som en följd av händelsen har utbildningsinsatser och nya rutiner införts på den geriatriska akutvårdsavdelningen för att säkerställa att patienter med behov av extra övervakning alltid åtföljs av personal vid undersökningar. 

För mer information: 

Anders Krifors 
Chefläkare 
Telefon: 021-17 36 94 

 Varje dag görs 4 000–5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.