Lex Maria: Patient fick aldrig remiss till hjärtläkare

Region Västmanland har lex Maria-anmält en händelse där en patient med hjärtfel aldrig fick remiss till hjärtläkare. Patienten avled senare. Den utredning som gjorts visar att det är möjligt att dödsfallet hade kunnat undvikas om patienten följts upp av hjärtläkare.

Anmälan gäller en patient med tidigare känt hjärtfel, efter utredning i hemlandet, som 2012 utreddes på sin vårdcentral. Utredningen visade att patienten hade fel på en hjärtklaff, ett fel som borde föranlett remiss till hjärtläkare för fortsatt utredning. Någon remiss skrevs emellertid inte.

2016 gjordes en ny ultraljudsundersökning som visade att funktionen av ena kammaren hade försämrats, men svaret tolkades vara väsentligen oförändrat och man planerade för ny kontroll efter två år.

Året efter avled patienten. Obduktionen visade att dödsorsaken var kraftigt förstorat hjärta på grund av missbildning av en hjärtklaff.

För mer information kontakta:

Johan Nordmark, chefläkare
Tel. 021-17 46 41

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Varje dag görs 4 000 - 5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel.
Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i landstingets långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------