Lex Maria: Otillräcklig samordning och läkemedelsuppföljning för svårt tarmsjuk patient som senare avled  

Region Västmanland lex Maria-anmäler en händelse där en patient avled efter en lång tids svår tarmsjukdom som krävde omfattande behandling, bland annat med läkemedel mot svår diarré. Regionen konstaterar att det fanns brister i samordning av vård och uppföljning av medicineringen – vilket kan ha bidragit till händelsen.

Patienten led under många år av en svår tarmsjukdom som krävde omfattande behandlingar med bland annat kirurgiska ingrepp och komplexa läkemedelsbehandlingar, däribland en hög dos av läkemedlet mot diarré. 

Förhöjda nivåer av det aktuella läkemedlet kan ha bidragit till dödsfallet. Men dödsfallet var oväntat eftersom läkemedlet var utskrivet i en dos som inte är ovanlig, och som dessutom låg inom den rekommenderade gränsen vid komplexa sjukdomstillstånd.

Förgiftning med risk för dödsfall beskrivs i litteraturen först vid betydligt högre doser än den utskrivna gällande det aktuella läkemedlet.

Den interna utredningen visar på brister i samordningen av patientens vård samt vid uppföljningen av läkemedelsbehandlingen – trots att patienten hade ett omfattande antal vårdkontakter.  

Med anledning av händelsen planeras bland annat skapandet av ett samarbetsforum mellan de berörda verksamheterna med syfte att skapa en mer sammanhållen vård för patienter med komplexa behov.  

För mer information kontakta: 

Birgit Johansson, chefläkare 

 Tel: 021 – 481 88 29 

Varje dag görs 4 000–5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.