Lex Maria: Onödigt lidande och sämre behandlingsmöjlighet efter fördröjd diagnos av kärlsjukdom
Cancermisstanke vid magnetkameraundersökning
Eftersom det fanns misstanke om ryggbesvär, samt nervpåverkan, gjordes en magnetkameraundersökning av ryggen. På denna fanns fynd som kunde tänkas förklara patientens symtom, men även ett fynd som gav misstanke om cancer.
De kommande månaderna fokuserades handläggningen av patienten uteslutande på cancerfynden, samtidigt som de ursprungliga symtomen aldrig följdes upp. När så cirkulationen i benen slutligen undersöktes kunde man konstatera en stor cirkulationsnedsättning i ett av benen och även försämrad cirkulation i det andra. Då hade det gått sammanlagt över ett år från de första symtomen till de konstaterade cirkulationsrubbningarna. Möjligheterna till kirurgisk åtgärd hade varit större om diagnosen hade ställts i ett tidigare skede.
En form av tunnelseende
I sin utredning konstaterar regionen att diagnosticeringen tidigt fastnade i en form av tunnelseende eftersom man enbart följde cancerspåret, samtidigt som alternativa förklaringsmodeller aldrig utforskades. Dessutom var den ursprungliga undersökningen bristfällig, samtidigt som ett senare inbokat jourbesök var för kort för fördjupad undersökning och uppföljning. Därutöver brast även samverkan mellan primärvård och specialistvård.
De berörda verksamheterna har efter utredning av händelseförloppet vidtagit åtgärder för att minska riskerna för liknande händelser i framtiden, bland annat genom skärpta rutiner och utbildningsinsatser.
För mer information:
Johan Nordmark, chefläkare
Telefon: 021-17 46 41
Varje dag görs 4 000–5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.
Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.
Om Region Västmanland
Region Västmanlands huvuduppgift är att bidra till ett gott liv för västmanlänningar. Det gör vi genom att arbeta med hälso- och sjukvård, tandvård, utbildning, kultur, näringslivsfrågor, kollektivtrafik, regional hållbar utveckling. Västmanland har ett centralt läge i Mälardalen. Här finns bra boende, service och kommunikationer samt goda förutsättningar för en rik fritid.
Presskontakt
Powered by Notified