Lex Maria: Olämplig läkemedelsbehandling – äldre riskerade allvarlig njursvikt

Olämplig läkemedelsbehandling ledde till att en patient på ett äldreboende behövde slutenvård och riskerade att utveckla allvarlig njursvikt. Först blev medicineringen aldrig anpassad utifrån patientens redan nedsatta njurfunktion, och därefter följdes inte rådet från sjukhuset om att dosen borde sänkas.

Region Västmanland har anmält händelsen enligt lex Maria eftersom den bristfälliga behandlingen dels innebar risk för allvarlig vårdskada, dels vållade den äldre patienten onödigt lidande.

I sin utredning konstaterar regionen att läkemedelsbehandlingen startade utan att den ansvariga primärvårdsläkaren hade tagit hänsyn till att den äldre patienten hade nedsatt njurfunktion sedan tidigare. Därutöver följdes inte rekommendationen från specialistsjukvården vid sjukhuset om att patienten borde få sänkt dos av medicinen.

Utöver att patienten inte fick korrekt läkemedelsdos förvärrades situationen av bristfällig uppföljning. Det blev därför nödvändigt med slutenvård, samtidigt som det uppstod risk för att utveckla allvarlig njursvikt.

För att minska riskerna för liknande händelser i framtiden har den berörda verksamheten vidtagit olika åtgärder, bland annat skärpta rutiner och utbildningsinsatser.

För mer information kontakta:

Johan Nordmark, chefläkare

Tel: 021 17 46 41

Varje dag görs 4 000–5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.