Lex Maria: Missad återinsättning av strokeförebyggande läkemedel
Region Västmanland lex Maria-anmäler nu händelsen där en äldre multisjuk patient inte fick strokeförebyggande läkemedel återinsatt. Enligt anmälan fanns risken för att det inträffade kunde ha resulterat i en allvarlig vårdskada.
Patienten inkom med en mycket allvarlig försämring av sin sjukdomssituation vilket ledde till att en del av patientens läkemedel fick pausas vid inläggning på intensivvårdsavdelningen. Sjukdomstillståndet medförde sedan behov av förflyttningar mellan olika specialistvårdsavdelningar. Efter en individuell vårdplanering med inkoppling av hemtjänst och hemsjukvård kunde patienten slutligen skrivas ut till hemmet.
Några månader efter sjukhusvistelsen försämrades patientens syn och utredningen visade att patienten hade drabbats av en förnyad stroke – och att man hade missat att återinsätta in det strokeförebyggande läkemedel som hade pausats i samband med inläggningen.
Om den uteblivna preventiva behandlingen har orsakat patientens synförsämring går inte med säkerhet att fastställa. Men eftersom en allvarlig vårdskada hade kunnat bli följden anmäler Region Västmanland händelsen, för att bidra till lärande och ökad patientsäkerhet.
De berörda verksamheterna har granskat sina rutiner och vidtagit åtgärder för att minska risken för liknande händelser i framtiden.
För mer information kontakta:
Birgit Johansson, chefläkare. Region Västmanland
Tel: 021-4818829
Varje dag görs 4 000 - 5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.
Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.
Om Region Västmanland
Region Västmanlands huvuduppgift är att bidra till ett gott liv för västmanlänningar. Det gör vi genom att arbeta med hälso- och sjukvård, tandvård, utbildning, kultur, näringslivsfrågor, kollektivtrafik, regional hållbar utveckling. Västmanland har ett centralt läge i Mälardalen. Här finns bra boende, service och kommunikationer samt goda förutsättningar för en rik fritid.
Presskontakt
Powered by Notified