Lex Maria: Hastig läkemedelsnedtrappning och utskrivningsmissar gav onödigt lång vårdtid 

Patienten hade tidigare vårdats inom primärvården med höga doser av ångestdämpande läkemedel, men försämrades kraftigt och behövde läggas in akut inom psykiatrin för läkemedelsjustering och observation.  

 Läkemedelsberättelse upprättades inte

I sin utredning konstaterar regionen att det skedde misstag i samband med utskrivningen, vilket ledde till att patientens fortsatta medicinering hemma inte blev bra. Dels stämde inte anvisningarna i journalsystemet med dem i det doshanteringssystem som ska reglera hur många doser en patient ska ta hemma.  Dels upprättades aldrig någon läkemedelsberättelse i samband med utskrivningen – trots att så alltid måste ske enligt regionens instruktioner. Detta medförde att patienten återigen behövde läggas in, vilket sammantaget ledde till att patienten vårdades längre tid på sjukhus än vad som var nödvändigt.    

Regionen konstaterar även att patientens ångestdämpande läkemedel trappades ned alldeles för snabbt i förhållande till vad som hade varit lämpligt. 

Har infört standardiserade nedtrappningsscheman

För att förhindra liknande händelser har rutinerna skärpts för läkemedelsberättelser vid utskrivning, men även för kommunikation inom vården samt mellan vården och patienter-anhöriga. Dessutom införs användning av standardiserade nedtrappningsscheman för gradvis avveckling av ångestdämpande läkemedel – för att minimera risker och komplikationer.  

För mer information: 

Birgit Johansson

Chefläkare 

 Tel: 021 – 481 88 29

Varje dag görs 4 000–5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.