Lex Maria: Fördröjning av akut vård kan ha orsakat en patient perforerad tarm och blodförgiftning
Patienten hade genomgått cellgiftbehandling tidigare på dagen och senare på kvällen fått buksmärtor och då larmat 112. Ambulanspersonalen på plats kunde konstatera att buken var utspänd och pulsen förhöjd, samt att patienten hade feber. På grund av sin oro för infektionskänslighet efter cellgiftbehandlingen ville patienten helst inte följa med till sjukhuset, vilket ambulanspersonalen gick med på efter samråd med primärvårdsläkare.
Kraftigt försämrad nästa dag
Dagen efter blev patienten kraftigt försämrad och hämtad med ambulans till sjukhuset utifrån larm om blodförgiftning. På akutmottagningen konstaterades perforerad tarm, fri gas i buken samt bukhinneinflammation. Patienten opererades akut, lades in på avdelning och avled några dagar senare.
Riktlinjer för buksmärtor och feber
I sin utredning slår Region Västmanland fast att det skedde misstag i samband med undersökningen av patienten. Utredningen visar också att den ansvariga ambulanspersonalen inte heller följde Ambulanssjukvårdens riktlinjer om att alltid ta med sig en patient med buksmärtor och feber till sjukhuset. Enligt regionen är riktlinjerna så tydliga att man inte hade behövt diskutera frågan med primärvårdsläkare.
För att undvika liknande händelser i framtiden har Ambulanssjukvården vidtagit flera åtgärder, bland annat genom förstärkt utbildning om diagnosticering och riskfaktorer vid misstänkta akuta tillstånd.
För mer information:
Johan Nordmark, chefläkare
Telefon: 021-17 46 41
Varje dag görs 4 000-5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.
Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.
Om Region Västmanland
Region Västmanlands huvuduppgift är att bidra till ett gott liv för västmanlänningar. Det gör vi genom att arbeta med hälso- och sjukvård, tandvård, utbildning, kultur, näringslivsfrågor, kollektivtrafik, regional hållbar utveckling. Västmanland har ett centralt läge i Mälardalen. Här finns bra boende, service och kommunikationer samt goda förutsättningar för en rik fritid.
Presskontakt
Powered by Notified