Lex Maria: Fördröjd diagnos av diabetes typ 1 medförde risk för allvarlig vårdskada 

De närstående hade kontaktat vårdcentralen flera gånger och påtalat symtom som kan tyda på diabetes, såsom ökad törst och viktnedgång. Patienten fick träffa läkare men relevant provtagning gjordes inte. Vid en ny kontakt med sköterska väcktes återigen frågan om diabetes, men patienten hänvisades till dietist i stället för till akut provtagning.  

I sin lex Maria-anmälan konstaterar Region Västmanland att uppgifterna om ökad törst och viktnedgång borde ha föranlett provtagning redan samma dag – eller hänvisning till akutmottagningen. Konsekvensen av händelsen blev en fördröjning av både diagnos och behandling av nydebuterad diabetes med cirka en månad.

Diagnosen ställdes först efter att patienten själv testat sitt blodsocker i hemmet, fann ett mycket högt värde och sökte akutmottagningen. Den fördröjda diagnosen utgjorde en risk för allvarlig vårdskada på grund av obehandlad diabetes typ 1.  

Utredningen av händelsen har bland annat påvisat brister i utbildning och kompetens kring diabetes och alarmerande symtom, samt bristande följsamhet till rutiner och rådgivningsstöd. Exempel på åtgärder som genomförts eller planeras är utbildning inom diabetesområdet, rådgivningsstöd samt diagnostisk säkerhet. 

Kontakt:

Johan Nordmark, chefläkare 

Telefon:  021-17 46 41 

Varje dag görs 4 000–5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.