Lex Maria: Felbedömning medförde försenad behandling av barndiabetes

Ett barn som ofta var törstigt och behövde kissa oftare än vanligt fick vänta fyra dagar på diagnos och behandling av det som visade sig vara diabetes typ 1. Region Västmanland anmäler händelsen enligt lex Maria och konstaterar att det handlar om en felbedömning som hade kunnat leda till en allvarlig vårdskada.

Barnets förälder kontaktade vårdcentralen med misstanke om att barnet kunde ha diabetes på grund av symtom under cirka en vecka, såsom ökad törst och ökat behov av att kissa. Men provtagningen utfördes inte samma dag, utan patienten fick läkartid först efter helgen, fyra dagar senare. Vid läkarbesöket framkom att symtomen hade debuterat två veckor tidigare och att blodprovet visade på ett högt blodsockervärde. Urinprovet visade positivt för glukos och ketoner. Ketoner i urin är ett diabetestecken som tyder på att kroppen bryter ner fett i stället för socker för att få energi. Patienten remitterades omgående till barnakuten för fortsatt omhändertagande och start av behandling.

Konsekvensen av händelsen blev fördröjd diagnos och därmed obehandlad diabetes typ 1 i fyra dagar med risk för allvarliga konsekvenser i form av diabeteskoma och ketoacidos, ett livshotande tillstånd som uppstår vid kraftig insulinbrist.

Verksamhetens utredning har bland annat påvisat brister i utbildning och kompetens, organisation samt följsamhet till rådgivningsstöd. Den berörda verksamheten har efter utredningen vidtagit flera åtgärder för att minska risken att något liknande inträffar igen. Exempelvis har man säkerställt möjlighet till akut provtagning även när läkartid inte kan erbjudas samma dag. Likaså har man säkerställt befintlig rutin för tillgång till läkarstöd för telefonrådgivningen samt repetition av handläggning och rådgivningsstöd vid barndiabetes.

För mer information:

Johan Nordmark, chefläkare

Telefon: 021-17 46 41