Lex Maria: Fel vid uppgradering av IT-stöd kunde ha lett till blödningar

Ett felaktigt uppgraderat IT-stöd orsakade att en dosering av det blodförtunnande läkemedlet Waran vid två tillfällen blev mer än tre gånger högre än den förskrivna. I en lex Maria-anmälan konstaterar Region Västmanland att den felaktiga doseringen kunde ha lett till blödningar, men som tur var upptäckte patienten själv felet och kontaktade vården.

I maj 2023 genomfördes en versionsuppgradering av det IT-stöd som används för ordination av det blodförtunnande läkemedlet Waran av vissa specialistmottagningar, samt samtliga privata och offentligt drivna vårdcentraler i länet. I samband med uppgraderingen överflyttades de tidigare inlagda läkemedelsdoseringarna, men för en tre fjärdedels tablett blev doseringen i stället tre tabletter –alltså mer än tre gånger högre än förskrivet.

Fel vid utskrift av brev

Patienten upptäckte felet och kontaktade vården som korrigerade dosen. Men trots det kom den felaktiga doseringen med även när brev nummer 2 skickades till patienten –som återigen kontaktade vården. Den korrigerade dosen kom inte med i det andra brevet eftersom förändringar som skedde inom en och samma doseringsperiod inte registrerades av IT-stödet vid utskrift av brev.

Kombinationen av de båda felen ledde således till att en patient vid två olika tillfällen fick hem brev med felaktig dosering, trots att vårdverksamheten identifierade felet efter den första händelsen och ändrade doseringen till den korrekta. Region Västmanland konstaterar att den felaktiga doseringen hade kunnat leda till allvarlig skada i form av blödning – om inte patienten själv hade upptäckt felet vid de båda tillfällena.

Viktigt skriva "tre fjärdedelar" på rätt sätt

Det fanns även risk att fler patienter inom regionen kunde ha drabbats, men konsekvensen begränsades tack vare att en tre fjärdedels tablett är en förskrivning som förekommer sällan. Dessutom registreras den förskrivningen vanligen enligt den rekommenderade modellen ”0,75”, vilket inte orsakar några IT-problem. Det var enbart när dosen registrerades enligt ”¾” som systemet läste in tre tabletter.

Åtgärder har vidtagits för att minska risken för liknande händelser i framtiden.

Kontaktperson:
Johan Nordmark, chefläkare
Tel. 021- 17 46 41

Varje dag görs 4 000–5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.