Lex Maria: Elavbrott under ögonoperationer kunde ha lett till allvarlig vårdskada

Flera viktiga apparater, såsom mikroskop, operationslampor och datorer, blev obrukbara när Ögonkliniken drabbades av ett elavbrott under pågående operationer. Trots detta kunde arbetet slutföras utan att någon patient kom till skada. Regionen anmäler nu händelsen enligt lex Maria, eftersom elavbrottet kunde ha lett till allvarlig vårdskada – inklusive blindhet – om det hade inträffat vid en annan tidpunkt. 

En teknisk utredning visar att elavbrottet orsakades av en felaktig konfiguration i reservkraftens styrsystem, vilket nu har åtgärdats. Utredningen konstaterade också att operationssalarna saknade den parallella reservkraft som krävs i lokaler där operationer bedrivs. Ett batterisystem har därför installerats i väntan på en permanent lösning för parallellkraft. 

Med anledning av händelsen har regionen även initierat en större genomgång för att säkerställa att alla lokaler där operationsverksamhet bedrivs uppfyller kraven på fungerande reservkraft.  

Kontakt: 

Anders Krifors, chefläkare
Telefon: 021-17 36 94

Varje dag görs 4 000–5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.