Lex Maria: Bristande kommunikation fördröjde traumavård med en och en halv timme

Mot gällande rutiner fördes en svårt skadad patient till akutmottagningen i Avesta i stället för till sjukhuset Västerås, vilket medförde en försening på en och en halv timme innan avancerad traumavård kunde sättas in. Händelsen anmäls nu av regionen enligt lex Maria eftersom den innebar en kraftigt ökad risk för patienten.

Patienten skadades svårt vid en trafikolycka och hamnade fastklämd under bilen. Strax efter att ambulansen anlände drabbades patienten av hjärtstopp och fördes mot gällande rutiner till akutmottagningen i Avesta, som saknar kapacitet för avancerad traumavård. Detta ledde till en försening på en och en halv timme innan patienten kunde transporteras vidare till Västerås för intensivvård.

Vårdgivarens utredning visar att den vårdande sjuksköterskan inte uppfattade att stöd från anestesiläkare var tillgängligt, trots att en läkare redan var på väg. Utredningen identifierade också flera brister i kommunikationen mellan de inblandade enheterna samt en möjlig felaktig hantering av kommunikationsutrustningen. Bristande kunskap om rådande traumariktlinjer och om vilka resurser som fanns tillgängliga vid Avesta sjukhus bidrog också till händelseförloppet.

Ambulansen har nu tydliggjort instruktioner för transport av svårt skadade traumapatienter, och utbildningsinsatser har initierats för att säkerställa korrekt användning av den utrustning som används för kommunikation.

Anders Krifors

Chefläkare

Telefon: 021-17 36 94

 Varje dag görs 4 000–5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.