Lex Maria: Blodprov märktes med fel identitet

Region Västmanland har anmält en händelse enligt lex Maria där ett blodprov inför möjlig blodtransfusion märktes med fel identitet.

Händelsen inträffade på akutmottagningen i Västerås en dag förra året när arbetsbelastning var hög. Ett blodprov togs på en patient men provet fick en annan patients id-märkning.

Misstaget upptäcktes dagen efter av blodcentralens personal vid en rutinkontroll. De berörda patienterna fick ta nya prov, men drabbades inte i övrigt av misstaget. Risk fanns dock för allvarlig vårdskada i händelse av blodtransfusion.

Utredningen av händelsen visar att arbetsbelastningen på akutmottagningen den aktuella kvällen var mycket hög och att involverad personal gjorde avsteg från gällande instruktioner. Utredningen har utmynnat i att flera åtgärder har vidtagits för att minska risken för att liknande händer igen.

För mer information kontakta:

Johan Nordmark, chefläkare
021-17 46 41

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Varje dag görs 4 000 - 5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel.
Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra Lex Maria-anmälningar är ett led i landstingets långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en Lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.