Lex Maria: Behövde avgiftas efter överförskrivning av beroendeframkallande läkemedel

En vårdcentralspatient behövde läggas in på sjukhus för avgiftning efter att ha överdoserat beroendeframkallande läkemedel. Trots att patientens läkemedelsberoende var känt skrev läkaren ut recept som gjorde det möjligt att på kort tid hämta ut stora mängder beroendeframkallande läkemedel från apoteket. Händelsen anmäls nu av Region Västmanland enligt lex Maria.

 Överförskrivningen av läkemedlen ledde till att patienten drabbades av abstinenssymtom och behövde sjukhusvård för avgiftning. I sin lex Maria-anmälan konstaterar Region Västmanland att överförskrivningen innebar risk för allvarlig vårdskada i form av bestående funktionsnedsättning eller dödsfall.

Utredningen av händelsen har påvisat att följsamheten till rutiner brustit, men också att det funnits svårigheter att upprätthålla kompetens kring handläggning av patienter som behandlas med beroendeframkallande läkemedel. Patientens vårdcentral har därför satsat på personalutbildning samt samverkan med övriga vårdinstanser och berörda kring förskrivning av vissa läkemedel. För att ytterligare minska risken för liknande händelser har vårdcentralen även synliggjort de regionövergripande rutinerna för beroendeframkallande läkemedel, samt uppmärksammat all personal på vikten av att följa dessa rutiner och rapportera avvikelser.

Kontaktperson:
Johan Nordmark, chefläkare
Telefon:  021-17 46 41

Varje dag görs 4 000–5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.