Lex Maria: Barn dog efter akut kejsarsnitt – syrebrist möjlig orsak

Region Västmanland lex Maria-anmäler nu en händelse där ett barn avled strax efter ett akut kejsarsnitt. Enligt den interna utredningen kan barnet ha dött på grund av allvarlig syrebrist. Förloppet hade möjligtvis kunnat undvikas om det funnits en bättre följsamhet av rutiner och regelverk.

Det var i slutet av förlossningen, efter igångsättning i fullgången tid på grund av  riskfaktorer, som beslutet fattades att barnet skulle förlösas med ett akut kejsarsnitt. Det nyfödda barnet visade sig dock vara svårt medtaget, och trots försök till återupplivning kunde livet inte räddas.

Oväntad händelse

Händelsen var oväntad eftersom fosterljuden under förlossningen hade bedömts som normala, och endast bitvis avvikande. I övrigt visade  graviditetskontrollerna på normala värden, men eftersom kvinnan hade bakomliggande riskfaktorer följdes hon med tätare kontroller.

Den interna utredningen tyder på att barnet kan ha dött på grund av allvarlig syrebrist under och efter förlossningen. Med facit i hand konstateras flera faktorer i händelsekedjan som lett till otillräcklig bedömning och handläggning.

Fördjupade utbildningar – uppdaterade rutiner

Med anledning av händelsen har Kvinnokliniken satsat på en rad åtgärder som bland annat fördjupande utbildningar i fosterövervakning samt teamträning och uppdaterade rutiner i samband med kejsarsnitt.

Det är mycket ovanligt att barn avlider i samband med förlossningar i Sverige.

För mer information:

Birgit Johansson, chefläkare

Telefon: 021- 481 88 29

Varje dag görs 4 000–5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.