Lex Maria-anmälan av fallolycka i Sala

Region Västmanland har anmält en händelse när en äldre patient på en avdelning i förvirrat tillstånd öppnade ett olåst fönster i Västmanlands sjukhus Sala, föll ut och senare avled till följd av skadorna.

Varför det aktuella fönstret var olåst har inte gått att klarlägga. Efter händelsen har verksamheten skärpt kontrollrutinerna för att dagligen kontrollera att alla fönster är stängda och låsta.

Kontaktperson:

Johan Nordmark, Chefläkare, Region Västmanland
Tel. 021 - 17 46 41
 

Varje dag görs 4 000 - 5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.”