Lex Maria: Andning upphörde då patient sövdes för tidigt vid operationsförberedelse

I samband med förberedelserna inför en operation hade en ur personalen glömt att stänga stoppkranen vid den medicinpump som ska leverera narkosmedel i ett kontrollerat flöde under en operation– alltså den säkerhetsmekanism som ska förhindra just oavsiktlig narkos.   

Därefter ljöd det larm som talar om när pumpen inte är i drift, vilket är en viktig säkerhetsfunktion för att förhindra att patienter kommer ur sövningen om narkosmedlet plötsligt upphör att pumpas in. Men den som skulle återställa larmknappen råkade då oavsiktligt komma åt startknappen på medicinpumpen, varefter narkosmedlet skickades genom den öppna stoppkranen och in i patienten som somnade. 

Eftersom det andningsstöd som används under operationer ännu inte var inkopplat upphörde andningen och patienten fick syrebrist och blev blågrå. Personalen var dock snabb med att ge syrgas så att patienten vaknade och kunde andas normalt igen. Inga fysiska men uppstod. 

I sin analys konstaterar Region Västmanland att händelsen beror på den mänskliga faktorn i två steg: först den öppna stoppkranen och därefter startknappen som råkade tryckas in av misstag. Händelsen föranleder därför inte någon ändring av rutiner eller instruktioner. 

För mer information: 

Birgit Johansson 

Chefläkare 

 Tel: 021 – 481 88 29 

Varje dag görs 4 000–5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.