Lex Maria: Akut sjukhusvård efter ändrad medicinering och bristande uppföljning

Då den tidigare hjärtsviktsmedicinen inte hade givit avsedd verkan fick patienten, som led av både njursvikt och hjärtsvikt, en annan medicin mot hjärtsvikten, men med starkare vätskedrivande effekt eftersom just ansamling av vätska i kroppen är ett problem hos många hjärtsviktspatienter. Behandlingen ledde dock till att patienten behövde läggas in på sjukhus i tio dagar för både uttorkning och akut njursvikt. Ett tag övervägdes dialys, vilket dock inte behövde sättas in.  

I sin analys konstaterar Region Västmanland att händelsen beror på brister i ordination och uppföljning av den nya läkemedelsbehandlingen, vilket medförde allvarlig vårdskada. 

Regionens utredning har bland annat påvisat bristande kunskap gällande ansvarsfördelning, rutiner och samverkan mellan olika verksamheter och vårdgivare inom primärvård, närsjukvårdsteam och hemsjukvård. För att motverka bristerna planeras åtgärder som innebär att hemsjukvårdens uppdrag tydliggörs på vårdcentralen, men även att rutiner och befogenheter gällande remisshantering mellan olika vårdgivare diskuteras regelbundet. I planen framåt finns också förbättringsarbete kring kommunikation och arbetssätt kring gemensamma patienter.  

För mer information

Johan Nordmark, chefläkare 

021-17 46 41