Läkemedel avsett för att sväljas injicerades istället

Region Västmanland lex Maria-anmäler nu händelsen då en äldre multisjuk patient fick ett läkemedel administrerat på fel sätt. Enligt anmälan fanns risken för att det inträffade kunde ha resulterat i en allvarlig vårdskada.

En äldre multisjuk patient som vårdades på medicinkliniken fick under vårdtiden ett läkemedel - avsatt för att sväljas - av misstag injicerat i ett blodkärl.

Misstaget uppmärksammades kort därefter och patienten blev omedelbart adekvat omhändertagen så att ingen allvarlig vårdskada uppstod. Men eftersom en allvarlig vårdskada hade kunnat bli följden anmäler Region Västmanland händelsen, för att bidra till lärande och ökad patientsäkerhet.

Den berörda verksamheten har granskat sina rutiner och vidtagit åtgärder för att minska risken för liknande händelser i framtiden.

För mer information kontakta:

Birgit Johansson, chefläkare

Tel: 021-481 88 29

Varje dag görs 4 000 - 5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten. Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.