ID-kontroll missades – barn fick fel cellgiftsbehandling

Ett barn fick fel läkemedel under pågående cancerbehandling eftersom ID inte hade kontrollerats i samband med överlämning av den unga patienten inför behandlingen. Region Västmanland anmäler händelsen enligt lex Maria eftersom misstaget kunde ha resulterat i en allvarlig vårdskada.

Enligt utredningen gjordes ett felaktigt antagande och därmed avsteg från gängse rutiner, vilket ledde till att fel cellgiftsbehandling gavs. Men barnet klarade sig från skador eftersom den felaktiga cellgiftsbehandlingen var av mildare natur, samt att dosen var låg i förhållande till barnets vikt. Senare samma dag kunde barnet få sin planerade behandling utan komplikationer.

Händelsen är mycket ovanlig då det finns tydliga rutiner vid behandling med cellgifter.

Den berörda verksamheten har granskat sina rutiner och redan vidtagit åtgärder för att minska risken för liknande händelser i framtiden.

För mer information kontakta:

Birgit Johansson

Chefläkare
Tel: 021- 481 88 29

Varje dag görs 4 000 - 5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

 Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.