Huvudskadad  togs inte med av ambulans – avled senare av hjärnblödning

Ett fall utomhus ledde till en huvudskada, men patienten fördes inte till sjukhus av ambulansen som hade ryckt ut. Senare avled patienten av hjärnblödning. Händelsen lex-Mariaanmäls nu av Region Västmanland.

Patienten hade få symtom efter fallet och ville själv stanna kvar hemma.  Men dagen därpå tillstötte allvarliga symtom och patienten fördes då till sjukhus där man konstaterade en stor hjärnblödning som inte gick att behandla. En kort tid därefter avled patienten.

Enligt anmälan borde patienten ha transporterats till sjukhus –  trots de begränsade symtomen.

Händelsen har utretts av Region Västmanland, åtgärder har vidtagits och ärendet lämnas för bedömning av Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Ambulanssjukvårdens rutiner har förtydligats för att betona vikten av att använda försiktighetsprincipen så fort ett allvarligt tillstånd övervägs som tänkbar orsak till en patients besvär.

Kontaktperson:

Mats Stenberg

Chefläkare

Telefon 021-17 41 15

Varje dag görs 4 000 - 5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.