Hörselskada Lex Maria-anmäls

Landstinget har anmält en händelse där en patient drabbades av hörselskada på grund av en ovanlig komplikation till öroninflammation.

Under en knapp vecka var patienten i kontakt med 1177, familjeläkarjouren, sin vårdcentral, akutmottagningen och medicinkliniken på grund av sina besvär med öronvärk, feber och yrsel efter en förkylning. Bedömningen var att kvinnan hade drabbats av öroninflammation och fick behandling för sådan.

Först när patienten kom akut till Öron-näs-halskliniken upptäckte läkarna att hon drabbats av en ovanlig komplikation till öroninflammation, kallad labyrintit, som innebär att en infektion spridits till innerörat.

Den utredning som efteråt gjorts visar att flera misstag gjordes under vårdförloppet. Bland annat att patienten inte blev bedömd tidigare av en öronspecialist trots att flera kontakter togs med jourhavande öronläkare tidigt i förloppet, bristande dokumentation och informationsöverföring samt att familjeläkaren inte remitterade patienten till öronspecialist trots att hon blivit tydligt sämre.

För att något liknande inte ska inträffa igen har berörda vårdenheterna vidtagit olika åtgärder. Det handlar exempelvis om införande av informationsöverföringsverktyget SBAR på ÖNH-kliniken och skärpta krav på vilka hyrläkare vårdcentralen anlitar.

I dag har patienten förlorat hörseln på örat och har tinnitus. Med snabb behandling hade hon eventuellt kunnat slippa bestående hörselskada, men det är inte helt säkert.

Händelsen har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria av chefläkare Johan Nordmark.

För mer information kontakta:

Johan Nordmark, chefläkare
021- 17 46 41

---------------------------------------------------------------------------------------------------

Varje dag görs 4 000-5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Landstinget Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra Lex Maria-anmälningar är ett led i landstingets långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en Lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.