Hjärtsviktpatient avled – borde ha remitterats till medicinsk akutmottagning

En patient med svår andfåddhet, bensvullnad och med tecken till vätska i lungorna fick råd om ändrad medicinering och att återkomma för provtagning en vecka senare. Därefter försämrades patienten ytterligare i hemmet och avled efter några dagars sjukhusvård. Händelsen anmäls nu av Region Västmanland enligt lex Maria.

En person sökte vård på sin vårdcentral på grund av orkeslöshet, ryggvärk, andfåddhet och svullna ben. Vid undersökningen konstaterades tecken till vätska i lungorna, kraftig andfåddhet vid gång och även andfåddhet i vila, vilket borde ha föranlett akut omhändertagande på sjukhus. Trots detta valde den ansvarige läkaren att göra en liten justering av medicineringen och ordna med provtagning en vecka senare.

Vid denna provtagning talade provsvaren för en kraftigt försämrad hjärtfunktion varvid ansvarig läkare föreslog omfattande medicinändringar via brev, istället för att omedelbart kontakta patienten för akut omhändertagande.

Patienten försämrades sedan ytterligare i hemmet, inkom till sjukhus med ambulans och avled efter några dagars sjukhusvård.

Efter utredning av händelseförloppet har den berörda verksamheten vidtagit åtgärder för att minska risken för liknande händelser i framtiden. 

Kontaktperson:

Johan Nordmark, chefläkare
Tel. 021 17 46 41

Varje dag görs 4 000 - 5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel. Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Region Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra lex Maria-anmälningar är ett led i regionens långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten.

 Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.